case31-2018 1)
A 37-year-old man with selfinfected gunshot wound
自殺目的でライフル銃を下顎から発射し、右頭蓋の粉砕骨折、右眼球の破裂
気管挿管し、状態を安定化させた。
顔面の治療は、皮膚移植等が実施された。
入院20日後、転倒。
意識低下を認め、精査するとDVTによる肺塞栓症、DICと確定
死亡
アメリカでは、2016年での自殺数が45,000人だそうです
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recently reported
that suicide rates across the United States increased substantially between 1999 and 2016.
In 2016, suicide was the 10th leading cause of death in the United States, accounting for nearly 45,000 deaths.
逆に日本では
2017年では21,140人が自殺しているそうです。2）
日本国内では銃での自殺は少なさそうですが、
アメリカでは自殺での利用で1番にヒットするそうです。
この自殺未遂の患者は、今までで精神的な疾患を診断されたことはないそうです。
自殺のリスクファクタ―が挙げられていました。
Age
10-75歳では自殺リスクが上がるそう。この37歳男性もこの群に入っています。
Mental Health
診断できないような精神状態のアンバランスな状態を医療はあまりキャッチアップできてないようで、このような状態の人たちが結構多く、自殺に追い込まれていくそうです。統計的にも、
- data from 27 states suggest that 54% of people who died by suicide in 2015 had no known history of a mental illness.
- many people are living with an undiagnosed mental illness, or that depression or other mental illnesses may not be the only driving force leading to suicide.
Lethal means
銃が多いそうです。
- In the United States, suicide is inextricably linked with gun violence and accounts for nearly two thirds of all firearm-related deaths6; approximately half of suicides are completed with guns.
- Access to a firearm is a risk factor for suicide
- people who attempt suicide with a firearm rarely get a second
chance, with a fatality rate of approximately 85%, as compared with a rate of approximately 2% among those who attempt suicide by poisoning or overdose.⇒つまり初めの自殺で85%が死亡し、二度目の自殺には薬を使用する
予防
銃に対して医療者側もセーフティについて話をすることが必要
この患者はDICで転倒する経過となります。
転倒後は
he was conscious and had new facial contusions and a bleeding laceration above the left eyebrow. The heart rate was 155 beats per minute, the systolic blood pressure 74 mm Hg, the respiratory
rate 36 breaths per minute, and the oxygen saturation 90% while he was breathing ambient air.
呼吸困難感から気管挿管、輸液の開始。
血圧の低下、チアノーゼの出現の後意識消失。
ECGではpulseless electrical activityaとなり、ACLS,
CPRが開始された.
小児用ですが、記事作ってたので一応貼り付けます。
無脈性電気活動での原因疾患の検索として６H6Tが有名
6H：
6T：
でここでの鑑別として、転倒前の顔面の手術から
In this case, we responded to a young man who had recent
extensive craniofacial surgery, unheralded syncope, sinus tachycardia, hypotension, and respiratory distress with prompt progression to cardiac
arrest. We were primarily concerned about the possibility of a massive pulmonary embolus, despite prophylaxis with low-molecular-weight
heparin during the hospitalization.
DVT予防にLMWH投与をしていたにもかかわらず、PEとなった。
⇒こんなことあるのか。。。
ここで血栓溶解剤を使用したいがCPR中なので投与できないと記載されてました。
For patients with cardiac arrest and unconfirmed pulmonary embolus, such as this patient, routine thrombolytic treatment during CPR is not recommended.
なぜかは
the ongoing administration of advanced cardiac life support precluded the performance of contrast-enhanced CT of the chest and head to confirm the diagnosis and identify absolute contraindications to thrombolysis.
禁忌がある可能性が否定できないため、血栓溶解剤を投与できない
Empirical systemic thrombolysis was considered, but without a confirmed diagnosis and with multiple relative contraindications and the inability to rule out an absolute contraindication, we chose not to administer alteplase.
とくにアルテプラーゼ3)は禁忌が多く、扱いにくさがここで前面にでてきてるかんじですかね
Autopsyから
- The most important finding was a large blood clot at the bifurcation of the trunk of the pulmonary artery, a feature consistent with a massive saddle embolus
- The lungs were of a normal weight, and examination of the heart revealed no clinically significant dilatation on the right side.
- The femoral veins were dissected, and deepvein
thrombosis was identified in the left femoral vein. - DVTの血栓構成成分と肺塞栓物質の組織は同じではないかと考えられる。このDVTは入院期間の1週間前に生じたものと考えられる。
肺塞栓症：PEのタイプは3つ 4)
- Massive PE:閉塞性ショックを伴う急性のPE、またはSBV＜90 mmHg。全体の5~10%を占め、少なくとも半分の肺血管系に影響を与える大きな血栓の存在により特徴づけられる。呼吸困難、失神、低血圧、チアノーゼなどの症状を呈する。心原性ショックから多臓器不全をきたし、死に至る可能性もある。
- Sub-massive PE:SBV≧90以上の急性PEで右心不全または心筋壊死のいずれかを伴う。全体の20-25％を占め、体動脈圧は正常だが右室機能不全を示す。右心不全の存在と心臓バイオマーカーの上昇は臨床的に悪化する可能性が高いことを示唆する。
- Non-massive PE: 上記の様な重症症状を呈さない。全体の70-75%を占め、予後良好。
感想
ACLS中には画像検査ができないこと
入院期間中にLMWHを投与していてもDVTが発生しうる
米国での銃による自殺数
PEの型って重要なんですね。ポリクリして初めて学びました！！！
冒頭の写真はフランスでの小さな食卓
1) NEJM MGH case report ,
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1807500
2）厚生労働省、
3) アクチバシン使用明細、
http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/ph/PDF/230124_3959402D1027_1_21.pdf
4 )福井次矢 他 監修、ハリソン内科学、5版、メディカル・サイエンス・インターナショナル社、1676-1677、2017
よろしくお願いします
