uta-4city 医大生ブログ

医学生、日々の勉強をまとめてます

case33-2018

NEJM

 

case33-2018 1)

 

57 y.o. 男性

C.C. : 錯乱、発熱、倦怠感、体重減少

 

経過

7週間前

倦怠感、食欲不振を自覚するようになった

 

4週間前

乾性咳嗽を伴う37.6℃の発熱が発生した。

胸部CTでは、左下葉に浸潤影、opacityを認めた。

治療として、intravenous cefdinir and azithromycinとし、次の日にはoral levofloxacinに変更。さらに、After the patient had received levofloxacin for 6 days, he was dischargedとなった。

 

退院翌日

  • 発熱、咳が持続し、再入院となった。
  • Treatment with levofloxacin was stopped, and intravenous piperacillin–tazobactam and vancomycin were administered.

再入院2日後

  • intravenous piperacillin–tazobactam and vancomycinを中止しアモキシシリン・クラブラン酸を10日間投与
  • しかし、疲労感、咳、倦怠感は続き、寝汗、37.8℃の発熱、食欲不振の増悪、衰弱、補助なしで歩行困難に至った。

 MGH入院2日前

  • 支離滅裂、易怒性、けんか腰
  • B.T. 38.3
  • HR 111
  • P 135/73
  • RR 24
  • SpO2 94
  • Troponin I 高値、WBC 21,800
  • 意識レベルの低下を認め、人工呼吸に切り替えた。
  • ヘリにてMGHに搬送

 

生活歴：

  • たばこが20本＊41年
  • 酒：8~10 beers/ night
  • 農家

現症

  • BT　37.2
  • HR　100
  • BP　120/82
  • Spo2 100%　人工換気、TV 500cc, PEEP 8cm H2O, FiO2 0.8
  • 意識レベル低下
  • ラボ：WBC 18720, plt 9.6万,NTproBNP 4107, LDH高値、D-dimer 10,000 over
  • 胸部CTでは、左下葉の浸潤影と右下葉の梗塞巣
  • 脾臓、腎臓に楔形の梗塞巣
  • 左中大脳動脈領域で灰白質と白質の境界が不明瞭－急性、亜急性の梗塞と考えられる。
  • 経胸壁心臓エコー（TTE）にて僧房弁弁尖に局所の肥厚し高エコー物質が存在した。
  • 卵円孔の開存無し(右左シャントによる静脈性塞栓物質のruled out)
  • 駆出率:EF- 35%
  • Tests were negative for lupus anticoagulant, anticardiolipin IgM and IgG antibodies,β2-glycoprotein IgM and IgG antibodies, anti–cyclic citrullinated peptide antibody, and anti–rheumatoid factor antibody。つまり、APS（紅リン脂質抗体症候群）、梅毒、関節リウマチといった疾患は疑わしくない

MGH入院2日目

  • SSA, SSB（シェーグレン症候群）陰性
  • anti–Jo-1 antibodies（PM/ DM）陰性
  • IgM and IgG antibodies to brucella and coxiella（農夫だから動物媒介の感染も疑う）陰性
  • ANCA　陰性
  • Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage (BAL)では、異常を認めず。
  • Fungal wet preparation and acid-fast stains of the BAL fluid were negative, as was staining for Pneumocystis jiroveci and nucleic-acid testing for influenza virus types A and B and respiratory syncytial virus.　結核、真菌、Pneumocystis jiroveci、インフルエンザA・B、RSウイルスは陰性

 

 

僕たちの鑑別疾患は、まず不明熱なので

を鑑別に考えました。

不明熱 2)とは

  • 38.3℃以上の発熱が3週間以上
  • ２回の外来受診
  • ３日間の入院精査　

でも原因が確定しないこと。

不明熱になる頻度の高い疾患でこの症例に合致しそうなものを挙げていきました。

 感染症

  • 鑑別診断に至るまでにいくつかの抗菌薬が投与されており、感染症が原因だとは考えられない。唯一挙がったのが感染性心内膜炎（IE）である。なぜか、一応心エコーにて僧房弁弁尖に疣贅らしきものが存在したためだが、今までの抗菌薬投与を考えるとこれも考えられにくい。逆に非感染性心内膜炎が挙がった。

 悪性腫瘍

  • 鑑別として悪性リンパ腫。苦し紛れで、ほかには思いつかなかった。（肺に浸潤影があったのに。。。）

膠原病

  • APS
  • SLE
  • 上記２つはラボ検査で否定的

他に血液疾患として（塞栓症があったため）

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MGH的鑑別

  • Paradoxical embolism　
  • Antiphospholipid Antibody Syndrome : APS
  • Heparin-Induced Thrombocytopenia 
  • Mural Thrombi Associated with Cardiomyopathy
  • Atrial Myxoma
  • Infectious Causes of Systemic Embolization
  • Nonbacterial Thrombotic Endocarditis

を挙げていました。

 

追加検査として

  • 経食道心エコー
  • BALの再試験

TEE

  • vegetations that are attached to the left atrial aspect of the tips of the mitral‑valve leaflets
  • vegetations along the medial aspect of the coaptation line of the mitral‑valve leaflets
  • with color Doppler shows mitral regurgitation of only mild‑to‑moderate severity

BALの再試験

  • large atypical cells, singly and in small clusters, on a background of abundant blood.
  • poorly differentiated carcinoma:長年の喫煙が考えられる
  • modest cohesion and epithelioid-to-pleomorphic morphology
  • abundant frothy-to-vacuolated
  • cytoplasm was suggestive of adenocarcinoma differentiation.

 

鑑別診断についての議論

 

Paradoxical embolism　

  • 卵円孔のシャントから全身へ静脈性の塞栓物質が飛び多発梗塞巣を形成する
  • 入退院を繰り返す
  • 肺炎像
  • 凝固活性状態
  • しかし、このシャントはエコーでは認められなかった。

Antiphospholipid Antibody Syndrome : APS

  • 特徴として、thrombosis, thrombocytopenia, livedo reticularis, embolism
  • The antiphospholipid antibody syndrome is an unlikely diagnosis in this case,
    because it is usually associated with microthrombosis and not macrothrombosis and because the patient had a negative test for lupus anticoagulant.
  • しかしlupus anticoagulant 陰性でもAPSをruled outできない。

というかAPSの病態はなんなのかハリソン3)先生に尋ねると・・・

  • リン脂質結合タンパクに対する自己抗体がどのように産生されるかは不明だが、、、
  • 感染症、酸化ストレス、外科手術などの身体的ストレス、抗凝固療法の中止などが引き金となるとされている。
  • こうした状態は
  1. 微生物抗原と複合体を形成したβ2GPIの構造変化、または内皮細胞表面受容体のアネキシン2/TLR4, 血小板表面受容体のアポリポタンパクE受容体2'やGPIb/Ⅸ/Ⅴ受容体、血小板因子4などとの相互作用を介したβ2GPIの2量体化による構造変化
  2. こういった変化は、細胞シグナルのカスケードを発生させIL-1.6.8などのサイトカインを分泌し、接着分子の誘導、細胞表面のプラスミン合成阻害、組織因子の誘導を介して細胞を血栓傾向に変化させる。

 

へー、ちなみに

  • 病気がみえる 4)に記載されていたAPTTについてはNEJM,harrisonに、記載が無かった。

Heparin-Induced Thrombocytopenia 

  • It  is a prothrombotic disorder that is caused by antibodies to complexes of platelet factor 4 and heparin.
  • he had no known previous exposure to heparin.

Mural Thrombi Associated with Cardiomyopathy

  •  It result from stasis in the left ventricular blood flow, and they can cause widespread systemic embolization
  • 僧房弁血栓の塞栓リスクはおよそ10~15%
  • EFは30%未満
  • 壁運動の異常 dyskinetic segment
  • エコーで所見が認められることもあるがMRIより感度は下がる

Atrial Myxoma　心房粘液水腫

  • 原発心臓腫瘍で最多
  • affected patients can present with constitutional symptoms such as fever and widespread embolization.
  • 腫瘤影は心臓の中隔に達することがほとんど、この症例ではそこまでではなかった。

Infectious Causes of Systemic Embolization

  • 急性リウマチ熱が考えられる。これは連鎖球菌により発生する。症状はcarditis, valvulitis, and central nervous system involvementで、carditis occurs in approximately 40 to 50%.
  • しかし、25歳以上、US在住の点、および咽頭炎、発疹といった特徴的な症状が見られない。
  • 培養陰性感染性心内膜炎は心内膜炎の2~30%に存在する。
  • しかし、主たる菌はいままでの抗菌薬により死滅しているだろうし、testing for antibodies to brucella and coxiella was negative.ということから、Culture-negative infective endocarditisのらしさは低くなるが、ruled out できるわけではない。

感染性心内膜炎での5~15%は培養陰性となる。このうち1/3~1/2は培養前の抗菌薬投与により陰性化し、のこりの患者は栄養要求性細菌、HACEK群、brucella and coxiellaのような選好性生物の感染 5)。

診断には修正Duke基準が感度90％、特異度95%でこれが使用される 6)。

 

 

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis

  • This immune-mediated phenomenon is characterized by the presence of sterile vegetations, composed of bland fibrin–platelet thrombi, that form on valvular leaflets. It typically occurs in patients with advanced cancer (known as marantic
    endocarditis) and in those with systemic lupus erythematosus (known as Libman–Sacks endocarditis).

これについて知らなかったので意外でした！！！

  • it is most often found post mortem, with rates in autopsy series ranging from 0.9 to 1.6%. Nearly 50% of postmortem cases are associated with adenocarcinoma
    of the lung or ovary, and an additional 25% are associated with hematologic cancer.
  • The vegetations that result from nonbacterial thrombotic endocarditis are typically friable and have a high propensity for embolization because of the minimal inflammatory reaction at the site of attachment.
  • They are classically found along valvular coaptation lines and are not associated with destruction of valvular tissue. The vegetations are typically small (<1 cm in diameter), broad-based, and irregular in shape, and they are frequently
    located on the mitral and aortic valves.疣贅は1cm未満で、幅広く、形状は異常で、僧房弁や大動脈弁に頻繁に存在する。
  • The most common initial manifestation of nonbacterial thrombotic endocarditis is an embolic event that results in neurologic symptoms.初発症状は神経症状が多い
  • Patients with nonbacterial thrombotic endocarditis tend to have evidence of multiple, widely distributed brain infarcts on diffusion-weighted MRI, whereas
    single lesions or focal infarcts are more characteristic of infective endocarditis. Nonbacterial thrombotic endocarditisではDWI（核酸強調画像）に多発性の梗塞に対し、IEでは単発性の局所の梗塞を呈するケースが多い。
  • nonbacterial thrombotic endocarditisは続発性疾患のことが多い

 

まとめると

確定診断は

Pulmonary adenocarcinoma, complicated by a hypercoagulable state with nonbacterial thrombotic endocarditis.

 

治療は

  • 抗凝固療法、これは凝固活性状態を止めるため

しかし、根柢の肺癌の治療を進めなければ、抗凝固薬投与では治癒しない。

さらにこの患者は

  • Anemia,
  • thrombocytopenia,
  • acute kidney injury, and
  • disseminated intravascular coagulation 
  • His mental status deteriorated, and despite the weaning of sedation, he did not respond to pain and had no meaningful interactions.

となっており、この状態をベットサイド見ていた患者の奥さん、娘は以前から話し合っていた死生観についての議論を思い出し、患者を緩和的抜管してもらい、1分後に死亡した。

 

もし、患者のPS:performance status,が良好であるならば、癌の分子成分に合わせた化学療法を実行したかもしれない。

 

として締めくくっています。

 

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病理所見では

肺

  • autopsy specimen of the left lung shows firm, tannish‑white nodular masses that are centered in the left lung parenchyma,
  • a finding compatible with primary lung carcinoma.
  • Enlarged hilar lymph nodes are also visible.
  • Hematoxylin and eosin staining of the tumor shows a poorly differentiated
  • but focally gland‑forming adenocarcinoma with pleomorphic giant cells.
  • On immunohistochemical staining, the malignant cells are diffusely
    positive for
  1. keratin 7
  2. focally positive for thyroid transcription factor 1
  3.  focally positive for napsin A

 support the diagnosis of a primary lung adenocarcinoma.

僧房弁

  • tannish‑yellow granular, friable vegetations
  • トリクローム染色では、vegetation shows that it is composed of acellular fibrin
  • This vegetation is well demarcated from the mitral valve , and there is a notable absence of associated inflammation.

In the context of negative cultures and special stains for organisms, this appearance is compatible with nonbacterial thrombotic endocarditis.

 

 

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ひさしぶりに病態が明快な症例だった。読みやすかったし、文章も長くなかった。

 

FIO2、抗凝固薬、抗血小板薬の勉強もでき良かった。

 

 

文献

1)

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1802830

 2)

岡 秀昭, 感染症プラチナマニュアル2018, 4版, メディカル・サイエンス・インターナショナル,183-187,2018

3)

福井次矢　監修, ハリソン内科学, 5版, メディカル・サイエンス・インターナショナル,2187-2188, 2017

4）

医療情報科学研究所　編集, 病気がみえる vol.6 免疫・膠原病・感染症, 1版, 79, 2009

5)

福井次矢　監修, ハリソン内科学, 5版, メディカル・サイエンス・インターナショナル,840-851, 2017

6)

岡 秀昭, 感染症プラチナマニュアル2018, 4版, メディカル・サイエンス・インターナショナル,266-273,2018